EPIDEMIOLOGIA E PREVENZIONE DEL TRAUMA CRANICO

F. SERVADEI *, G. GIULIANI *, A. M. CREMONINI *, F. TAGGI º, G. CIUCCI ˆ,
C. PIOLA ˆ, L. LORONI ˆ

- Divisione di Neurochirurgia, Ospedale "M. Bufalini" , Cesena .
- Ist. Sup. Sanità, Roma.
- Ospedale S.M. delle Croci Ravenna.

INTRODUZIONE
Per molti anni l’interesse della letteratura neurotraumatologica è stato interamente dedicato al trauma cranico "grave".
Il tentativo era, sostanzialmente, di modificare la prognosi dei traumi cranici, migliorando il trattamento dei pazienti più gravi ricoverati in Ospedale. Si è in seguito visto (9) che la maggior parte dei decessi "evitabili" dopo trauma cranico avvenivano al di fuori dei grossi Centri Neurochirurgici, negli Ospedali cosiddetti "periferici". Le cause di tali decessi andavano riferite a due tipi di errori:

1) mancata assistenza nelle prime ore dal trauma, in particolare sul luogo dell’incidente e durante il trasporto al primo Ospedale,
2) tardivo riconoscimento del deterioramento clinico in un paziente erroneamente riconosciuto a basso rischio di complicanze.

La ragione va ricercata nel grande numero di traumi cranici che vengono ricoverati ogni anno in Ospedali di ogni livello assistenziale (circa 250 casi ogni 100.000 abitanti ogni anno). Per fare un esempio pratico, una città di circa 1 milione di abitanti avrà almeno 1.000 ricoveri annui per trauma cranico (di qualunque livello di gravità), in molti casi in Ospedali privi di Neurochirurgia.
Più del 90% di tali ricoveri è costituito da traumi cranici "minori" (11, 14). Un trauma cranico minore è sostanzialmente quello di un paziente che, dopo una breve perdita di coscienza, si è pienamente ripreso e dà risposte congrue alle domande, seppure talvolta confusamente (13).
Solo un 2-3% di tali pazienti andrà incontro ad un deterioramento clinico e richiederà una terapia specialistica neurochirurgica (5, 10, 11, 17). L’identificazione precoce di tali casi è in grado di migliorare la prognosi nel trauma cranico, molto più di quanto ottenibile dal perfezionamento della terapia nei pochi pazienti ricoverati nei Centri Specialistici.
Un lavoro efficace di prevenzione in questo settore richiede però uno studio epidemiologico accurato sulla incidenza e cause del trauma cranico nell’area di ricerca

METODOLOGIA DI RICERCA
Il primo progetto di ricerca è stato chiamato "TRACER" (Traumi Cranici Emilia Romagna) e si è svolto in due fasi. La prima, di ricerca epidemiologica sui fattori di rischio nel trauma minore, si è svolta all’Ospedale "S.M. Croci" di Ravenna.
Si è delimitata un’area geografica ben definita corrispondente al Comune di Ravenna (663 km² ,170.000 abitanti circa) e per un anno (1985) sono stati registrati tutti i traumi cranici avvenuti in tale area (14). Per completezza le informazioni sono state raccolte anche in 4 Ospedali limitrofi e l’evento comunque registrato se avvenuto nell’area considerata.

Inoltre siamo riusciti, per il periodo di studio, a sottoporre a riscontro autoptico tutti i decessi per trauma nel periodo considerato, per determinare l’importanza del trauma cranico come causa di morte. La seconda parte di tale ricerca (quella clinica) si è svolta all’Ospedale Bellaria di Bologna nel 1987; tale fase clinica si è focalizzata soprattutto sui traumi più gravi, vista la "Super specializzazione" del Centro.
In quel periodo l’Ospedale Bellaria era l’unico Centro Neurochirurgico per la provincia di Bologna e l’intera Romagna (utenza circa 2.200.000 abitanti); vi era quindi, all’ingresso, una notevole selezione dei pazienti. Nel 1989 si è aperto il Centro Neurochirurgico di Cesena a cui fa capo la Romagna (1.100.000 abitanti, che salgono a circa 2.600.000 nei mesi di luglio-agosto a causa del turismo nella Costa Romagnola).

Nel 1987 è divenuto operativo nella nostra Regione l’elitrasporto per l’assistenza sul luogo dell’incidente ed il trasporto nel Centro specialistico; nel 1989 progressivamente si è diffuso l’uso anche della "auto medicalizzata" che raggiunge il luogo dell’incidente con un medico a bordo; tale mezzo, associato all’elitrasporto, è utile nelle aree urbane, di notte, in caso di alterata visibilità, ecc.
Un nuovo progetto di ricerca si è poi svolto nel 1989-90 ed ha riguardato in particolare i soli casi di trauma cranico minore. Tale ricerca si è svolta in alcuni Ospedali della Romagna (Ravenna, Faenza, Cesena, Forlì) con modalità del tutto identiche a quanto effettuato nella parte epidemiologica del progetto TRACER.

RISULTATI
Nella Tab.1 (a e b) e nella Tab.2 (a e b) abbiamo riportato i risultati della ricerca epidemiologica eseguita a Ravenna, confrontandola con i dati epidemiologici più significativi della letteratura, sia per l’incidenza dei ricoveri ospedalieri sia per i decessi per trauma cranico.
Gli aspetti più importanti da segnalare sono:

A) La netta riduzione del numero dei ricoveri ottenuta "cambiando le regole" nel 1988. In particolare, mentre nel 1985 praticamente ogni trauma minore veniva ricoverato in osservazione (14), nel 1989-90 esisteva un protocollo (15) (indicazioni al ricovero ristrette nell’adulto, indicazione alla TAC anche in fase asintomatica se presente frattura, migliore definizione clinica dei fattori di rischio nella fascia infantile), che ha consentito di ridurre i ricoveri senza perdere alcun paziente a rischio;
B) La riduzione della mortalità per trauma (da 24 a 19 casi/100.000 ab./anno), ma ancora più importante la riduzione della mortalità pre-ospedaliera (dal 83% al 57%).

L’uso di mezzi di soccorso avanzati sul luogo dell’incidente e per il trasporto ha prodotto un effetto positivo. Per quanto concerne poi le cause di trauma, nella Fig.1 abbiamo diviso le cause di trauma per fasce di età; nella Fig.2 tale divisione è stata riportata solo per il trauma stradale. Nella Fig.3 sono riportati per confronto i dati epidemiologici complessivi di 4 studi epidemiologici [2 negli Stati Uniti (1, 7), 1 in Gran Bretagna (6) ed 1 in Italia (14)], per evidenziare la diversa incidenza delle cause di trauma nei vari Paesi.

Nella Fig.4 abbiamo poi riportato l’incidenza del trauma nelle varie ore della giornata, rapportandola alla gravità clinica misurata con la Glasgow Coma Scale (16). Tale Scala, adottata universalmente, classifica il coma secondo 3 parametri (apertura degli occhi, risposta verbale e risposta motoria); il massimo punteggio [15] è di un paziente sveglio, lucido e orientato, mentre il minimo [3] riguarda un paziente in coma non reagente.