 |
EPIDEMIOLOGIA E PREVENZIONE DEL TRAUMA CRANICO
F. SERVADEI *, G.
GIULIANI *, A. M. CREMONINI *, F. TAGGI º, G. CIUCCI ,
C. PIOLA , L. LORONI
- Divisione di
Neurochirurgia, Ospedale "M. Bufalini" , Cesena .
- Ist. Sup. Sanità, Roma.
- Ospedale S.M. delle Croci Ravenna.
INTRODUZIONE
Per molti anni linteresse della letteratura neurotraumatologica è stato
interamente dedicato al trauma cranico "grave".
Il tentativo era, sostanzialmente, di modificare la prognosi
dei traumi cranici, migliorando il trattamento dei pazienti più gravi
ricoverati in Ospedale. Si è in seguito visto (9) che
la maggior parte dei decessi "evitabili" dopo trauma cranico
avvenivano al di fuori dei grossi Centri Neurochirurgici, negli Ospedali
cosiddetti "periferici". Le cause di tali decessi andavano
riferite a due tipi di errori:
1)
mancata assistenza nelle prime ore dal trauma, in particolare sul luogo
dellincidente e durante il trasporto al primo Ospedale,
2)
tardivo riconoscimento del deterioramento clinico in un paziente erroneamente riconosciuto
a basso rischio di complicanze.
La ragione va ricercata nel grande numero di traumi cranici che vengono ricoverati
ogni anno in Ospedali di ogni livello assistenziale (circa 250 casi ogni 100.000 abitanti
ogni anno). Per fare un esempio pratico, una città di circa 1 milione di abitanti avrà
almeno 1.000 ricoveri annui per trauma cranico (di qualunque livello di gravità), in
molti casi in Ospedali privi di Neurochirurgia.
Più del 90% di tali ricoveri è costituito da traumi cranici "minori"
(11,
14). Un trauma cranico minore è sostanzialmente quello di un
paziente che, dopo una breve perdita di coscienza, si è pienamente ripreso
e dà risposte congrue alle domande, seppure talvolta confusamente (13).
Solo un 2-3% di tali pazienti andrà incontro ad un deterioramento
clinico e richiederà una terapia specialistica neurochirurgica (5, 10, 11, 17). Lidentificazione
precoce di tali casi è in grado di migliorare la prognosi nel trauma
cranico, molto più di quanto ottenibile dal perfezionamento della terapia
nei pochi pazienti ricoverati nei Centri Specialistici.
Un lavoro efficace di prevenzione in questo settore richiede però uno studio
epidemiologico accurato sulla incidenza e cause del trauma cranico nellarea di
ricerca
METODOLOGIA DI RICERCA
Il primo progetto di ricerca è stato chiamato "TRACER" (Traumi Cranici
Emilia Romagna) e si è svolto in due fasi. La prima, di ricerca epidemiologica sui
fattori di rischio nel trauma minore, si è svolta allOspedale "S.M.
Croci" di Ravenna.
Si è delimitata unarea geografica ben definita corrispondente
al Comune di Ravenna (663 km² ,170.000 abitanti circa) e per un anno
(1985) sono stati
registrati tutti i traumi cranici avvenuti in tale area (14). Per completezza le informazioni sono state raccolte anche
in 4 Ospedali limitrofi e levento comunque registrato se avvenuto
nellarea considerata.
Inoltre siamo riusciti, per il periodo di studio, a sottoporre a riscontro
autoptico tutti i decessi per trauma nel periodo considerato, per determinare
limportanza del trauma cranico come causa di morte. La seconda parte di tale ricerca
(quella clinica) si è svolta allOspedale Bellaria di Bologna nel 1987; tale fase
clinica si è focalizzata soprattutto sui traumi più gravi, vista la "Super
specializzazione" del Centro.
In quel periodo lOspedale Bellaria era lunico Centro Neurochirurgico
per la provincia di Bologna e lintera Romagna (utenza circa 2.200.000 abitanti); vi
era quindi, allingresso, una notevole selezione dei pazienti. Nel 1989 si è aperto
il Centro Neurochirurgico di Cesena a cui fa capo la Romagna (1.100.000 abitanti, che
salgono a circa 2.600.000 nei mesi di luglio-agosto a causa del turismo nella Costa
Romagnola).
Nel 1987 è divenuto operativo nella nostra Regione lelitrasporto per
lassistenza sul luogo dellincidente ed il trasporto nel Centro specialistico;
nel 1989 progressivamente si è diffuso luso anche della "auto
medicalizzata" che raggiunge il luogo dellincidente con un medico a bordo; tale
mezzo, associato allelitrasporto, è utile nelle aree urbane, di notte, in caso di
alterata visibilità, ecc.
Un nuovo progetto di ricerca si è poi svolto nel 1989-90 ed ha riguardato in particolare
i soli casi di trauma cranico minore. Tale ricerca si è svolta in alcuni Ospedali della
Romagna (Ravenna, Faenza, Cesena, Forlì) con modalità del tutto identiche a quanto
effettuato nella parte epidemiologica del progetto TRACER.
RISULTATI
Nella Tab.1 (a e b) e nella Tab.2
(a e b) abbiamo riportato
i risultati della ricerca epidemiologica eseguita a Ravenna, confrontandola
con i dati epidemiologici più significativi della letteratura, sia per
lincidenza dei ricoveri ospedalieri sia per i decessi per trauma
cranico.
Gli aspetti più importanti da segnalare sono:
A) La netta riduzione del numero dei ricoveri ottenuta "cambiando
le regole" nel 1988. In particolare, mentre nel 1985 praticamente
ogni trauma minore veniva ricoverato in osservazione (14), nel 1989-90 esisteva un protocollo (15) (indicazioni al ricovero ristrette nelladulto,
indicazione alla TAC anche in fase asintomatica se presente frattura,
migliore definizione clinica dei fattori di rischio nella fascia infantile),
che ha consentito di ridurre i ricoveri senza perdere alcun paziente
a rischio;
B) La riduzione della mortalità
per trauma (da 24 a 19 casi/100.000 ab./anno), ma ancora più importante la riduzione
della mortalità pre-ospedaliera (dal 83% al 57%).
Luso di mezzi di soccorso avanzati sul luogo dellincidente
e per il trasporto ha prodotto un effetto positivo. Per quanto concerne
poi le cause di trauma, nella Fig.1 abbiamo diviso le cause di trauma per fasce di età; nella Fig.2 tale divisione è stata riportata solo per il trauma stradale.
Nella Fig.3 sono riportati per confronto i dati epidemiologici complessivi
di 4 studi epidemiologici [2 negli Stati Uniti (1, 7),
1 in Gran Bretagna (6)
ed 1 in Italia (14)], per evidenziare la diversa incidenza delle cause di trauma
nei vari Paesi.
Nella Fig.4 abbiamo poi riportato lincidenza del trauma
nelle varie ore della giornata, rapportandola alla gravità clinica misurata
con la Glasgow Coma Scale (16). Tale Scala, adottata universalmente, classifica il coma
secondo 3 parametri (apertura degli occhi, risposta verbale e risposta
motoria); il massimo punteggio [15] è di un paziente sveglio, lucido e orientato, mentre il minimo
[3] riguarda un paziente in coma non reagente.
|
|