ESPERIENZA PRELIMINARE DI UN DEA DI I° LIVELLO SULLA GESTIONE DEL TRAUMA CRANICO MINORE

GUSMAROLI, M. DAVICO *, L. GORTAN *, G. VILIANIS **, P. CAVALLA, A. NOCCHIERO, T. DORIGUZZI BREATTA.

Divisione di Neurologia, Servizio di Radiologia*, Servizio di Anestesia e Rianimazione**
Regione Piemonte - A.U.S.L. 10 - Ospedale Civile "Edoardo Agnelli" - Pinerolo (TO)

E’ stata eseguita un’analisi statistica sui pazienti afferiti presso il DEA dell’Ospedale Civile "E. Agnelli" di Pinerolo nel periodo compreso tra il 24 Novembre 1995 ed il giorno 8 Maggio 1997, scegliendo a campione 240 giornate. I dati disponibili riguardano esclusivamente gli adulti.
Con tale limite sono stati ottenuti i dati di 521 traumatizzati classificati in grado 0 (377, di cui 94 a rischio), grado 1
(132)
e grado 2 (12), come previsto dal recente Protocollo Regionale per la riduzione della mortalità evitabile nel soggetto colpito da trauma cranico minore.

I dati sono stati ricavati dalla scheda fornita dalla Regione Piemonte. Tutti questi pazienti sono stati sottoposti ad almeno una consulenza neurologica. Non vi è stata mortalità.
Dei 521 soggetti, ben 269 sono stati trattenuti in Ospedale per un periodo maggiore di 3 ore, limite che abbiamo fissato per le operazioni routinarie di accettazione, valutazione e dimissione.
Questi 269 pazienti sono pertanto stati considerati come "osservati".

La media di ore di osservazione, sul totale dei pazienti è stata di 8,83 ore, con valore massimo di 48 ore, ma, considerando solo i pazienti che sono rimasti in Ospedale per più di 3 ore, la media ore di osservazione per paziente è stata di 16,314+/-8,016.
L’osservazione è avvenuta in 2 sedi diverse: DEA o Neurologia. La punta massima di pazienti trattenuti in osservazione contemporaneamente è stata di 8 soggetti. Del totale 59 pazienti sono stati ricoverati per il trauma o per altra patologia.
Dei 252 pazienti dimessi entro 3 ore dall’afferenza al DEA, tutti informati con apposita scheda circa le precauzioni per le successive 48 ore, nessuno ha manifestato complicanze di interesse chirurgico.

TAC
Sono state eseguite 169 TAC encefalo (32,44% dei casi); 47 di queste hanno mostrato anomalie di significato patologico. Il dato importante è però che 5 (circa il 3,9%) di queste avevano indicazione neurochirurgica (ematomi) e altre 17 (emorragie subaracnoidee, focolai contusivi o emorragici, fratture) hanno modificato il follow-up (10,06% dei casi).
Inoltre in altri 9 casi si sono evidenziate anomalie non traumatiche ma che hanno modificato la gestione dei soggetti (leucoencefalopatie vascolari focali o diffuse non note ed una encefalite erpetica).

Rispetto a quanto previsto dal protocollo Regionale, è stata omessa l’esecuzione di altre 72 TAC, 19 per pazienti classificati in grado 1 e 53 in grado 0 a rischio, praticamente sostituendole con osservazioni più prolungate (si è trattato prevalentemente di pazienti anziani ed asintomatici o di pazienti che presentavano aspecifiche cefalee).
I dati comunque mostrano che i pazienti classificati in grado 1 che non sono stati sottoposti a TAC, hanno richiesto un’osservazione più lunga: 21,9 ore in media contro 13,75, quindi circa 8 ore in più.

Resta discrezionale il classificare traumatizzati anziani asintomatici in grado 0 a rischio, in base alle funzioni cognitive: ciò spiega perché solo il 43% di questi soggetti venga sottoposto a TAC encefalo.
Un problema ancora aperto è il timing dell’esecuzione della TAC: al di là dei problemi logistici legati agli orari di pronta disponibilità, su questi pazienti, trattenuti in Ospedale e sorvegliati, abbiamo tentato di allungare l’intervallo trauma-TAC (media 11,6 ore, deviazione standard 20,16) onde ridurre il rischio di complicanze tardive, salvo la comparsa di variazioni cliniche che ne indicassero un’immediata esecuzione.

OSSERVAZIONE
L’esecuzione dell’osservazione avviene da parte di personale parasanitario (infermieri professionali) appositamente addestrato allo scopo con un breve corso, che riferisce ad un medico responsabile e presente in Ospedale (Neurologo o Anestesista-Rianimatore). Quando ne emergano le condizioni questi convoca il neurologo reperibile ed eventualmente il radiologo del Servizio TAC.
Lo standard prevede la compilazione di una scheda di rilevamento dati (coscienza, pupille e motilità ai 4 arti) ogni 2 ore, a cura dell’infermiere professionale.

Le sedi autorizzate sono attualmente il DEA e la Divisione di Neurologia.
E’ in corso il programma d’addestramento per il personale di altre Divisioni per permettere l’osservazione nelle sedi più idonee quando il trauma cranico minore sia un epifenomeno di un politrauma.


TELECONSULENZE NEUROCHIRURGICHE SU IMMAGINI
Questo servizio è attivo dal Febbraio 1997.
Sono state inviate le immagini TAC di 34 pazienti, 14 dei quali sono stati trasferiti presso il DEA di II° Livello di riferimento (CTO-Torino), 9 per intervento; solo 5 di questi 34 pazienti erano classificabili come trauma cranico minore. In media ogni consulenza ha richiesto un tempo tecnico di 23’. Tutte le richieste sono state corredate dei dati clinici essenziali.
Intuitivi gli enormi vantaggi sulla razionalizzazione dei trasporti dei pazienti traumatizzati con complicanze encefaliche, siano esse di interesse neurochirurgico o no.


CONCLUSIONI
Analizzando i dati in possesso crediamo che le esigenze per la gestione del soggetto colpito da trauma cranico minore in un DEA di I° Livello siano le seguenti :

  1. adeguazione completa alle indicazioni fornite dal Protocollo Regionale tentando comunque di razionalizzare l’esecuzione delle TAC in orari compattati ed in tempi utili.
  2. raccolta dati mediante le apposite schede fornite dalla Regione Piemonte
  3. esecuzione dell’osservazione nella sede più idonea per il paziente
  4. insegnamento della semeiotica neurologica indispensabile per l’osservazione, da revisionare ogni anno, per i medici e per gli infermieri professionali coinvolti in tale gestione
  5. utilizzo delle risorse informatiche avanzate per le teleconsulenze su immagine e per l’aggiornamento professionale sulle banche-dati.