LINEE GUIDA NELLA DIAGNOSTICA DEI TRAUMI CRANICI

M.C.VALENTINI, M. FERRARIS., F.DENEGRI, M.SERRALLONGA, D.LEVI

Servizio di Neuroradiologia - C.T.O. - C.R.F. - Maria Adelaide Torino


Il paziente che ha riportato un trauma cranico deve essere sottoposto come prima indagine radiologica ad esame
T.A.C. Numerosi studi hanno dimostrato l'inutilità della radiografia del cranio e la sua inaffidabilità, sia perchè rime di frattura possono non essere apprezzabili o essere di difficile riconoscimento nei radiogrammi eseguiti in P.S.su pazienti agitati e poco collaboranti, sia perchè lesioni anche gravi possono essere presenti in assenza di frattura.
Falde ematiche extraparenchimali si possono infatti formare per la rottura di vene a ponte, in conseguenza dell' accelerazione- decelerazione durante un violento movimento della testa. Il danno cerebrale può esser lieve, con intervallo lucido. Infine nel bambino non è infrequente la formazione di ematomi epidurali in assenza di fratture craniche.

L'esame
T.A.C permette di identificare in modo diretto la presenza di lesioni intra e/o extraparenchimali, e fornisce segni indiretti di danni tissutali o di lesioni che potranno rendersi evidenti nei successivi controlli condizionando il trattamento terapeutico e fornendo elementi prognostici.
La conduzione ed interpretazione corretta dell'esame implica una metodologia di indagine rigorosa, tenendo presente che il cranio va valutato dalla base al vertice e che l'esame deve essere esteso ai primi due metameri cervicali in quanto nel
30% dei traumatizzati cranici vengono riportate lesioni del passaggio occipito-cervicale. Lo studio della fossa posteriore condotto con sezioni sottili, non superiori a 5 mm, riduce gli artefatti da "osso e aria", permette una più precisa valutazione del tronco e degli spazi liquorali ed evita gli effetti di volume parziale.

Sezioni sottili e contigue debbono essere anche effettuate alla base delle fosse medie e anteriori quando si sospettano sottili falde ematiche o focolai emorragici corticali temporo e fronto basali. Noi utilizziamo un piano di scansione parallelo al diametro maggiore del cranio che si avvicina al piano passante per la base del corpo calloso, piano anatomico generalmente utilizzato anche alla
R.M.
In caso di sottili falde di ematoma lungo la base cranica o di falde isodense, scansioni coronali ne facilitano il riconoscimento. E' molto importante, al termine dell'indagine, rivalutare ciascuna immagine modificando in modo opportuno i livelli di finestra per poter distinguere l'osso da sottili falde ematiche, altrimenti misconosciute, ma che possono aumentare nelle ore successive.

L' ematoma epidurale
(E.E.) acuto può richiedere un immediato intervento neurochirurgico; pertanto, in presenza di una sottile falda in cui si preferisce attuare un trattamento conservativo, il paziente deve essere tenuto sotto stretta sorveglianza e sottoposto a controllo T.A.C. ravvicinato.
E' necessario sapere che se nell'
85% circa l'E.E. ha forma classica "a lente biconvessa", nell'10% è convesso lungo la teca e rettilineo lungo il cervello ed infine nel 5% è simile al subdurale. Inoltre la densità disomogea dell'ematoma con componenti iper-ipodense, è indice di un rapido sanguinamento con presenza di sangue non coagulato.

Vi può essere un
"ematoma epidurale ritardato" in caso di:
a) abbassamento della PIC o di evacuazione di un ematoma controlaterale;
b) per cause emodinamiche in seguito a rapida correzione di shock;
c) in presenza di coagulopatie;

La presenza di falde extradurali indica generalmente una frattura della teca o della base.
L'ematoma sottodurale
(E.S.) può essere satellite di una lacerazione parenchimale o essere causato da rottura delle vene a ponte.
Si forma più frequentemente lungo la convessità fronto-temporo-parietale, ma anche lungo la falce ed il tentorio, o in fossa posteriore. Lo spostamento delle strutture della linea mediana è generalmente proporzionale allo spessore della falda.

Quando l'
E.S. è satellite di un focolaio lacerocontusivo lo spostamento delle strutture della linea mediana e la compressione ventricolare sono generalmente molto maggiori (incongruenza tra spessore della falda sottodurale e spostamento).
Attenzione alla falsa sicurezza dovuta ad una prima
TC non chirurgica! Alcuni pazienti possono presentare un improvviso e rapido deterioramento specie se anziani, epatopatici, o alcoolisti, per la formazione di un ematoma anche in assenza di fratture.

La formazione di un ematoma sottodurale può essere.inoltre favorita in pazienti a cui è stata drenata una falda ematica controlaterale. Oltre allo spessore della falda devono essere valutate le lesioni parenchimali associate e le compressioni esercitate sia sul tessuto cerebrale adiacente, sia sulle strutture profonde, quali lo spostamento delle strutture della linea mediana e le ernie transtentoriali al di sotto della falce.
Conoscere la zona di impatto, spesso ben indicata da un ematoma sottogaleale, è di aiuto per cercare le lesioni da colpo e da contraccolpo quali falde ematiche o iniziali focolai contusivi o contusivi emorragici. Le fratture occipitali sono a più alto rischio rispetto alle frontali sia perchè nell'impatto non ci può essere la protezione delle braccia sia per l'assorbimento delle forze d'urto da parte delle ossa del volto e delle cavità paranasali con fratture della mandibola e delle ossa facciali.

Vanno sempre ben valutate le zone vicine al tentorio, clivus, rocche, ali dello sfenoide e basicranio anteriore contro le quali urta l'encefalo. Le lesioni intracerebrali, specie se emorragiche quali i focolai lacero-contusivi, possono essere già apprezzabili al primo esame e subire un incremento nei controlli successivi sia della componente ipodensa sia iperdensa.
Focolai contusivi-emorragici possono non essere presenti al primo esame e comparire anche a distanza di oltre 24-48 h. dal trauma. Particolare attenzione deve essere rivolta ai pazienti anziani o con anamnesi di epatopatia, alcoolismo o disturbi della coagulazione per l'andamento sfavorevole che può seguire ad un trauma anche di modesta entità.

Nel danno assonale diffuso la lesione è dovuta a forze distrattive e rotatorie sull'assone con scivolamento della sostanza grigia sulla bianca per il loro diverso peso specifico,e si manifesta alla T.C. con puntiformi focolai emorragici al passaggio bianca-grigia, nel corpo calloso e nel tronco encefalico, ma è meglio evidenziabile con la risonanza magnetica
(R.M.) Sangue subaracnoideo diffuso, in esigua quantità, è frequente e non esprime una particolare gravità del trauma, ma quando la quantità di sangue è cospicua è necessario prendere in considerazione l'eventualità che il trauma possa essere secondario a malore per sanguinamento da malformazione vascolare.

In tutti i casi in cui le circostanze del trauma non sono chiare e vi può essere il dubbio di
"trauma secondario" è utile ricorrere alla R.M.   Importante ai fini prognostici è la presenza di sangue nella cisterna interpeduncolare e perimesencefalica e soprattutto la loro ridotta visualizzazione in rapporto ad edema del tronco o ad edema cerebrale diffuso.
Quest'ultimo, in una bassa percentuale di casi, si può verificare nelle prime
24-48 ore dal trauma ed ha significato prognostico estremamente sfavorevole: le strutture della linea mediana possono rimanere in asse ma i ventricoli sono compressi, i solchi della convessità appianati, le cisterne della base obliterate ed è ridotta la differenza tra sostanza bianca e grigia.

Utile per l'inquadramento del paziente traumatizzato è la valutazione dei reperti
T.A.C. secondo la scala di Marshall. Essa permette di individuare precocemente i pazienti a rischio per lo sviluppo di ipertensione endocranica che andranno monitorizzati con introduzione di cateteri di misurazione della pressione intracranica. Questo comporta non solo la riduzione della mortalità ma anche la prevenzione di danni cerebrali irreversibili con stati vegetativi o comi protratti.

La scala di
Marshall suddivide il danno cerebrale in 4 categorie. La distinzione degli stadi è basata sull'osservazione che la probabilità di sviluppo di ipertensione endocranica aumenta in rapporto alla compromissione delle cisterne perimesencefaliche ed al grado di spostamento delle strutture della linea mediana.

  1. Nel primo stadio l' esame T.A.C. è normale.
  2. Nel secondo stadio le cisterne sono visibili e lo spostamento è inferiore ai 5 mm.
  3. Nel terzo stadio le cisterne perimesencefaliche sono compresse o obliterate mentre lo spostamento delle strutture della linea mediana è inferiore ai 5 mm.
  4. Nel quarto stadio con cisterne obliterate e spostamento della linea mediana superiore ai 5 mm. la mortalità è superiore al 50 %.

Negli ultimi 3 stadi le lesioni cerebrali ipo- o iperdense possono essere presenti ma non devono superare i 25 cc. di volume. La Risonanza Magnetica è scarsamente utile in fase acuta perchè non vede il sangue. E' invece necessaria quando si sospetta una lesione del tronco encefalico o per valutare meglio piccole lesioni della sostanza bianca.

Nei pazienti in cui si sospettano lesioni dei nervi cranici, specie se intubati in cui la valutazione neurologica è incompleta è doveroso rielaborare le immagini
T.A.C. con algoritmi specifici per osso, ed eventualmente completare l'esame con studi mirati:
-in presenza di fratture del complesso orbito-maxillo-zigomatico lo studio coronale delle orbite può dimostrare nelle fratture
"blow-out" un prolasso con incarceramento della muscolatura, responsabile di diplopia e l'eventuale presenza di piccoli frammenti ossei o corpi estranei nelle cavità orbitarie.

La frattura del basicranio anteriore può associarsi a rinoliquorrea, a lesione del nervo olfattorio e del nervo ottico. E’ necessario evidenziare le fratture che coinvolgono le cavità paranasali e particolarmete la parete posteriore del seno frontale in quanto possono essere causa di pneumocefalo e fonte di infezioni.
Il versamento ematico nelle celle petromastoidee o nell'orecchio medio,spesso accompagnato da ecchimosi postauricolari, otorrea ed emotimpano, indica una frattura della rocca petrosa, con possibile danno uditivo.

Le fratture della rocca più frequenti sono quelle longitudinali che nel
70-90% dei casi risparmiano il VII, e l'VIII nervo cranico, ma possono interessare la catena ossiculare, e quelle trasversali che, passando per la coclea ed il ganglio genicolato, più facilmente danno deficit del VII e dell' VIII. Quando il deficit del VII non migliora con steroidi, la decompressione chirurgica può portare un miglioramento della cIinica nel 40-70% dei casi.

E' importante stabilire quando effettuare la seconda
TC di controllo e, come suggerito dal gruppo di studio della societa' italiana di Neurochirurgia, se il primo esame e' negativo, il controllo deve essere eseguito entro dodici ore dal trauma nel paziente a rischio ed entro 24 ore dal trauma negli altri casi. In caso di positività del primo esame, il controllo deve essere invece effettuato entro 12 ore dal trauma quando il primo esame sia stato eseguito entro 3-6 ore oppure entro 24 ore quando il primo esame sia stato eseguito dopo 6 ore dal trauma. In conclusione non e' necessario eseguire molti esami TC, ma e' importante eseguirli bene e in tempi giusti