I TRAUMI CRANICI INFANTILI

L. GENITORI, P. PERETTA, G. GALLONE

Servizio di Neurochirurgia Infantile Ospedale Infantile Regina Margherita TORINO


INTRODUZIONE
I traumi cranici rappresentano una delle più importanti cause di morbidità e mortalità nell’età pediatrica (meno di 15 anni). Tra uno e cinque anni gli incidenti stradali rappresentano il 9% della mortalità, tra i cinque e quattordici anni rappresentano il 22%. Negli Stati Uniti (Shapiro 1983) dieci bambini ogni cento mila muoiono di trauma cranico ogni anno.

Vi sono delle peculiarità caratteristiche di origine anatomo fisiologica e di sviluppo che differenziano il trauma cranico del bambino da quello della popolazione adulta. Nel bambino il cervello è protetto meglio dalla flessibilità della volta cranica con ossa indipendenti, fontanelle larghe ed uno spazio sub aracnoideo molto sviluppato. La grande vascolarizzazione delle ossa craniche e della dura spiegano l’incidenza importante di ematomi sub cutanei ed ematomi epidurali anche in assenza di fratture del cranio.

Una caratteristica del trauma cranico del bambino è la relazione tra la localizzazione della lesione cerebrale e l’età. Durante i primi mesi di vita la lesione tipica post traumatica è una lacerazione nella sostanza bianca sottocorticale dei lobi frontali e temporali, mentre nei bambini più grandi le lesioni più comuni sono presenti nel corpo calloso e nel tronco dell’encefalo.

INCIDENZA
Il trauma cranico rappresenta uno dei più frequenti ed importanti aspetti di una attività di un pronto soccorso pediatrico. In oltre l’80% dei casi si tratta di un trauma cranico lieve, mentre i traumi cranici gravi necessitanti di un ricovero in terapia intensiva rappresentano il 3% del totale.

Nel Servizio di Neurochirurgia pediatrico dell’Ospedale Infantile Regina Margherita vengono ricoverati ogni anno circa 900 bambini affetti da trauma cranico. Di questi il
2.7% necessita di un intervento neurochirurgico con craniotomia. Nella nostra esperienza le cadute rappresentano il 71% delle etiologie mentre gli incidenti stradali il 22%.

Questo rapporto varia considerevolmente quando si analizzano i bambini da zero ad un anno i quali soffrono di cadute accidentali e di incidenti da scuotimento. In effetti questa sindrome da scuotimento chiamata dagli autori anglosassoni Whiplash shake syndrome GUTHKELCH
(1971) E CAFFEJ (1972) rappresenta oggi circa il 6% delle cause di ricovero in un servizio di Neurochirurgia Infantile e circa il 50% di questi bambini presentano degli aspetti fortemente evocatori di una sindrome del bambino battuto.

MANIFESTAZIONI CLINICHE
I sintomi clinici di un trauma cranico nel bambino sono in relazione con la causa e l’età. Bisogna distinguere due grandi classi di sintomi.

  1. il bambino con un trauma cranico che arriva in pronto soccorso cosciente.
  2. il bambino incosciente.

Da un punto di vista della valutazione clinica soprattutto nei bambini di età inferiore a cinque anni la valutazione attraverso la scala di Glasgow deve essere modificata per permettere una valutazione oggettiva del livello di coscienza (Fig. 1).

IL BAMBINO COSCIENTE AL PRONTO SOCCORSO
Nella maggioranza dei casi un bambino con un trauma cranico si presenta al pronto soccorso cosciente. Secondo la nostra esperienza una perdita di conoscenza iniziale è presente nel 26% dei casi. Sonnolenza, confusione, irritabilità sono osservati nel 30% dei casi.
Il vomito è la constatazione più frequente nei bambini piccoli e nei più grandi, con una incidenza variabile dal
17% al 30%. Un episodio comiziale iniziale è stato osservato nel 3% dei casi della nostra serie.  Viene visualizzato molto frequentemente un ematoma extra cranico.

Distiguiamo tre tipi di ematomi extra cranici nel bambino. Un ematoma sub cutaneo è molto frequente anche in un trauma cranico minore e nella nostra esperienza un terzo dei bambini ricoverato con trauma cranico presentano questo tipo di ematoma.
Quando questo è esteso possono essere presenti dei segni di anemia. Il secondo tipo è un ematoma sub galeale che si osserva soprattutto in neonati dopo un parto distocico.  Si tratta di uno spandimento ematico tra la galea ed il periosteo. Questo ha tendenza ad evolvere nei giorni successivi al trauma e può causare gravi anemizzazioni.

Il cefaloematoma e invece una emorragia situata tra l’osso ed il periosteo. Questo tipo di ematoma è osservato tra lo 0.5 ed il
2% delle nascite come conseguenza del parto. Il cefalo ematoma è generalmente unilaterale, preferisce la regione parietale e non sorpassa le suture craniche a causa della adesione intensa tra il periosteo e l’osso a questo livello.
Generalmente scompare dopo poche settimane ma calcifica nel
10% dei casi. L’aspirazione con ago di ognuno di questi tre tipi di ematoma è controindicata ed espone di risanguinamento e di anemia conseguente. Segni neurologici focali sono presenti solo nel 3% dei casi.


ESAMI RADIOLOGICI E SORVEGLIANZA
La radiografia del cranio dopo una valutazione clinica non è prescritta in maniera sistematica. Si tratta di uno degli aspetti più controversi nell’approccio di un paziente pediatrico con trauma cranico, e riteniamo che l’indicazione alla radiografia deve dipendere da alcune considerazioni. La prima è che non vi è nessuna correlazione tra presenza di frattura e presenza di danno intracranico. In effetti una radiografia del cranio viene richiesta:

  1. nel sospetto di una frattura depressa o comminuta o diastasata,
  2. quando vi sia una ferita lacero contusa che richiede dei punti di sutura;
  3. in caso di pregressa craniotomia o presenza di materiale di derivazione ventricolo peritoneale;
  4. nel sospetto di maltrattamenti;
  5. in caso di impatto fronto facciale.

Un esame Tac sarà richiesto dal neurochirurgo in funzione della valutazione clinica. L’osservazione di un trauma cranico giudicato lieve si protrae per 24 ore. La sorveglianza dei parametri vitali viene effettuata ogni ora o più in funzione dell’evoluzione clinica.
Si controllono lo stato di coscienza, il polso, la pressione, la reattività pupillare, la presenza di movimenti anormali, di convulsioni, di episodi di vomito. Ogni fluttuazione dell’evolutività dei parametri richiede un bilancio neurochirurgico. In caso di aggravamento un esame tomodensinometrico viene richiesto. 

Le fratture lineari non richiedono di una sorveglianza particolari tranne in rari casi di frattura superante i tre millimetri di diastasi che devono essere sorvegliate per prevenire l’insorgenza di una frattura ad divaricamento progressivo. Queste rappresentano lo
0.3% delle complicazioni delle fratture e richiedono di un trattamento chirurgico secondario.  Le fratture avvallate necessitano di una soluzione chirurgica nel 90% dei casi. Si distinguono tre tipi di fratture avvallate (Genitori 1985)

  1. Fratture avvallate vere con connessione del frammento osseo alla volta cranica.
  2. Frattura palla da ping pong.
  3. Fratture avvallate piatte con un frammento osseo totalmente distaccato dal resto della volta cranica e penetrato all’interno del cranio.

Un’apertura della dura ed una sottostante lesione cerebrale sono ritrovati nel 30-40% dei casi di fratture avvallate. L’interessamento di un seno venoso è la complicazione più pericolosa. L’approccio chirurgico non è quasi mai richiesto in urgenza ed una frattura avvallata viene operata secondariamente dopo qualche giorno dal trauma iniziale quando l’edema dei tessuti molli e soprattutto il gonfiore sottostante dell’encefalo sono risolti. Un trauma cranico presente e cosciente al pronto soccorso non necessita di un trattamento medico e chirurgico particolare, una sorveglianza attenta permette di depistare e trattare tutte le complicazioni eventuali.

IL BAMBINO INCOSCIENTE AL PRONTO SOCCORSO
Il trattamento immediato consiste in una valutazione neuro anestesiologica e di una immedito trattamento della ventilazione e dei parametri di ossigenazione cerebrale. Il trasferimento immediato in una unità di terapia intensiva pediatrica si rende necessaria dopo il monitoraggio completo di tutti i parametri ventilatori e pressori. Un esame Tac sarà richiesto immediatamente dopo questa prima fase e conseguentemente la scelta di un trattamento chirurgico o non chirurgico avverrà in funzione delle lesioni osservate.

Il monitoraggio della pressione intracranica viene effettuato sistematicamente se la scala di Glasgow iniziale e inferiore a 7. Il trattamento medico sarà quindi basato sui valori di pressione intracranica osservati durante la sorveglianza.
Questo trattamento associa la ventilazione con pressione normale di PO2, ipocapnia, l’utilizzo di farmaci che diminuiscono la pressione intracranica, in qualche caso e necessario agire drenando liquido cerebro spinale dal sistema di derivazione e in qualche raro caso degli interventi chirurgici decompressivi possono risolvere delle situazioni a rischio.


EMATOMA EXTRA DURALE
L’ematoma extra durale è considerato raro nel bambino. Nella nostra esperienza lo si osserva nel 2% di tutti i bambini con trauma cranico infantile. Sono caratterizzati quattro gruppi di pazienti secondo il loro stato clinico di ammissione.
Il
gruppo 1 (12%): il bambino rimane cosciente durante l’intero ricovero.
Il
gruppo 2 ( 20%): il bambino è sonnolento o confuso.
Il
gruppo 3 (23%): il bambino è comatoso.
Il
gruppo 4 (45%): il bambino presenta un intervallo lucido libero.

Le convulsioni sono presenti nell’
8% della nostra serie. Una anemia importante è ritrovata nel 3% dei casi, una frattura del cranio e ritrovata nel 70 - 75% dei casi nelle radiografie.
Una forma emisferica estesa a tutto l’emicranio è ritrovato nel
38% dei bambini.
Gli ematomi frontali rappresentano il
17%, gli ematomi situati in fossa posteriore l’1.6%.

L’origine del sanguinamento e comunemente un’arteria meningea ma nel bambino soprattutto in giovane età la dura e l’osso possono rappresentare i punti esclusivi di sanguinamento.
La mortalità degli ematomi extradurali del bambino è diversa a secondo delle serie pubblicate in letteratura e secondo le serie pre CT o post CT.
La mortalità varia quindi da
9% al 17%.


IL FOLLOW- UP E LE SEQUELE
Le sequele dopo un trauma cranico dipendono fondamentalemente dalla severità dell’impatto iniziale e dall’esistenza di lesioni focali particolarmente al livello del tronco dell’encefalo. La durata del coma è un fattore prognostico importante come anche i valori di pressione intracranica.
La presenza di una lesione necessitante di un intervento chirurgico non cambia il fallow-up di questi malati. Lo stato vegetativo cronico è raro nel bambino (1% secondo Bruce). I bambini che hanno un coma di meno di 24 ore, con l’eccezione di quelli che presentano una lesione cerebrale focale, raramente hanno delle sequele.

I dati di Hoffman e Techolan
1986 riportano una serie di 120 bambini ricoverati incoscienti dopo un trauma cranico ed i risultati riportati sono i seguenti:
84 erano neurologicamente intatti
2 presentavano un ritardo mentale
8 un deficit intellettuale neurologico
4 un deficit neurologico focale
7 avevano una epilessia post traumatica
6 sviluppavano un idrocefalo secondario

I deficit motori e i deficit neuropsicologici sono quelli che devono essere presi in considerazione in maniera importante per adattare una riabilitazione. Dopo un coma prolungato i disturbi della memoria e i deficit intellettuali , l’instabilità , l’ipercinesia e l’aggressività sono molto spesso osservati nei giovani bambini comparati con gli adolescenti. Nei casi in cui il trauma cranico è stato severo con lesioni cerebrali diffuse, i danni cognitivi neuropsicologici possono diventare persistenti e definitivi.

 

EPILESSIA
L’incidenza dell’epilessia post traumatica nei bambini varia da 1 a 5%. E’ necessario distinguere tra l’epilessia post traumatica precoce e l’epilessia tardiva. Una crisi comiziale precoce può apparire nella prima settimana dopo il trauma e rappresenta il 2-5% dei casi. E’ evidente che il tasso di epilessia precoce e tardiva aumenta con l’aumentare con le lesioni focali intracraniche. Una crisi comiziale immediata non necessita di un trattamento medico anticomiziale.